ASSISTÊNCIA PRÉ NATAL
Durante a gestação a mulher deve ser orientada a procurar, o quanto antes, a assistência pré-natal, seja na rede SUS ou particular esclarecendo a importância das consultas, devendo seguir as recomendações e realizar os exames complementares necessários.
O que é ?
São todas as medidas dispensadas às gestantes, visando manter a integridade física do concepto sem afetar as condições físicas e psíquicas da mãe. Tem-se como objetivos básico do pré natal:
Preparar a mulher para a maternidade: instrução sobre o parto e puericultura;
Orientações sobre hábitos de vida: higiene pré natal;
Evitar o uso de medicações ou medidas que possam prejudicar o feto;
Tratar os pequenos distúrbios habituais à gravidez;
Fazer profilaxia , diagnóstico e tratamento de doenças próprias da gestação ou dela intercorrentes;
Orientar psicologicamente a gestante.
Suspeita-se do diagnóstico de gravidez através da presença de : história de amenorréia (ausência de menstruação) associada a presença de náuseas, sonolência, mudança do apetite, polaciúria.
Ao exame clínico observamos aumento do volume das mamas, amolecimento do colo e aumento do volume uterino.
A confirmação se dá, com identificação da fração Beta do HCG no soro materno já com 8 / 9 dias após a fertilização. A certeza da gravidez somente com ausculta ou visualização dos BCF.
Quais os cuidados pré natais?
Calendário de consultas: consultas mensais até 32 semanas de gestação, quinzenais até 36 semanas , e após, semanais.
O ideal é que a primeira consulta seja feita o mais precoce possível.
Estabelecer a DUM (primeiro dia da última menstruação) para estabelecer a DPP (data provável do parto), pela regra de Nagele, levando-se em conta os possíveis erros em decorrência ao uso de anovulatórios anteriormente ou a ciclos irregulares.
História clínica e obstétrica: avaliar as queixas, doenças anteriores ou intercorrentes, medicações utilizadas, gestações, abortos ou partos anteriores e complicações se houveram, antecedentes familiares de HAS, DM, colagenoses ou doenças genéticas, questionar sobre hábitos de alcoolismo ou fumo, atividades físicas.
Exame físico geral: inspeção da coloração das mucosas, ausculta cardíaca e pulmonar, pesquisar vísceromegalias a adenopatias.
Verificação da pressão arterial, após repouso físico e emocional e com paciente em posição sentada ou em decúbito lateral esquerdo. Medida do peso materno.
Exame gineco-obstétrico:avaliar o estado das mamas, palpação abdominal para identificar apresentação fetal após 30 semanas com manobras de Leopold-Zweifel.
Medida da Altura de fundo de útero (AFU) realizado para monitorar o crescimento fetal adequado com relação ao número de semanas de gestação , método acessível a todos os médicos.
Ausculta dos batimentos cardio-fetais com sonar Doppler após 11 /12 semanas , ou Pinnard após 18 / 20 semanas.
Exame especular com citologia cérvico vaginal e afastando qualquer vaginite ou cervicite.
Toque vaginal para estimar a idade gestacional de acordo com tamanho uterino, consistência do colo uterino, dilatação cervical e apresentação fetal.
Orientar a paciente com relação a dieta, higiene, sono, hábito intestinal, exercícios, vestuário, recreação, sexualidade, hábitos de fumo, álcool e drogas.
EXAMES COMPLEMENTARES DO PRÉ NATAL
Hemograma : objetivo de avaliar globulos vermelhos e brancos, podendo identificar presença ou não de anemia
Rastreamento do diabete gestacional: avaliado no início da gestação com glicemia da jejum e posteriormente em torno do quinto mês de gestação com teste de sobrecarga para glicose.
Imunofluorescência para toxoplasmose: recomendar a triagem sorológica na primeira consulta. Se a paciente com IgG+ e IgM- infecção pregressa, pré natal normal. Na presença de infecção aguda com IgM+ encaminhar ao setor de alto risco. No caso de paciente susceptível com IgG e IgM negativas , orientamos medidas higieno dietéticas (não comer carne e ovos mal cozidos, lavar bem frutas e verduras antes de ingeri-las, evitar contato com terra sem luva nas mãos , evitar contato com felinos) e também repetir sorologia a cada trimestre.
Rubéola:investigar o status imunológico da gestante até 19 semanas, após este período os danos fetais são raros. Toda gestante que apresente quadro clínico de rubéola ou contato com portadora de rubéola, deve ser investigada laboratorialmente o mais rápido possível. Na presença de infecção encaminhar ao serviço de gestação de alto risco. Quanto à melhor época para profilaxia com vacina é: vacinação de todas as crianças aos 18 meses de vida, de todas as mulheres em fase reprodutiva e que sejam sensíveis ( garantida a contracepção por 3 meses) e para todas as puérperas também sensíveis
Tipagem sanguínea: se gestante Rh- e parceiro Rh+ ou desconhecido, solicitar coombs indireto. Se este negativo, repetir mensalmente após 24 semanas e se positivo encaminhar ao PNAR. Gestante Rh- com parceiro Rh+ avaliar a possibilidade de utilização de imunoglobulina anti Rh com 28 semanas de idade gestacional por diminuir a possibilidade de sensibilização durante a gestação. Ver capítulo de imunização Rh.
Sorologia para Lues: utilizar o VDRL para triagem, este se negativo, repetir trimestralmente. No caso de positividade outro exame será solicitado por seu médico.
Anti HIV: solicitar o exame de rotina no início do pré natal e repeti-lo se houver a presença de algum fator de risco para contaminação durante a gestação.
Exame de urina: orientar sua realização mensalmente e urocultura na primeira consulta pré natal para diagnóstico de bacteriúria assintomática em decorrência de sua associação com pielonefrite na gravidez. A presença de hematúria, leucocitúria e nitritos positivo impõe a realização de urocultura. Presença de proteínas, associado ao edema e elevação dos níveis tensionais sugere pré eclâmpsia
HbsAg: recomenda-se a sorologia materna, para o vírus da hepatite B, no I trimestre de gestação ( nossa região não é endêmica) , como parte da rotina pré natal . Se este exame for positivo indica-se vacinaçào e uso de imunoglobulina para o recém nascido
USG: Exame de grande importância, solicitado tanto para avaliação do concepto, como também do líquido amniótico e placenta. No I trimestre feito através da via vaginal e daí em diante trans-abdominal. Mesmo em gestações normais, se possível, solicitar em torno , de 10, 20 e 36 semanas.
Atenção especial deve ser dado no sentido de identificar os fatores indicadores de RISCO desde o início da gestação e realizar nestes casos uma assistência multiprofissional de saúde, compreendendo obstetra, enfermeira, nutricionista, assistente social, psicólogo e clínico especializado.
Para tanto, é de suma importância, valorizar os antecedentes clínicos e obstétricos bem como estar atento às intercorrências na gestação atual.
NUTRIÇÃO MATERNA: Dentre as finalidades do pré-natal, ressalta-se a preocupação nutricional durante a gravidez. Não só no que tange à quantidade mas também no que se refere à qualidade dos alimentos ingeridos. É função do pré-natalista averiguar as condições nutritivas da gravidez, por ocasião da primeira consulta, e também, sugerir normas corretoras de eventuais desorientações alimentares (Lindblad, 1988).
Durante a gestação é necessário um maior aporte energético, se esta condição não é atendida haverá repercussões ominosas para o lado materno ou fetal.
A dieta há de ser hiperproteica, hipolipídica e hipoglicídica. A ingesta de pelo menos 1 litro de leite ao dia ou de seus derivados , provê quantidades adequadas de cálcio e vitamina D ( desenvolvimento do esqueleto fetal, discute-se como profilaxia da pré eclâmpsia).A carne e ovos são também indispensáveis, assim como legumes cozidos, verduras cruas e frutas frescas. Os condimentos podem ser usados estando atento ao exagero no sal.
Numa dieta adequada, o ferro é o único elemento que não apresenta-se em quantidade suficiente, havendo a necessidade de sua reposição a partir de 20 semanas (60 mg ferro elementar ao dia). Isto porque as reservas maternas são inadequadas em decorrência de perdas menstruais e gestações anteriores.
A suplementação vitamínica e sais minerais de rotina não é indicada, mas suas necessidades são providas em dietas adequadas.
A utilização do ácido fólico na dosagem de 4 mg ao dia (iniciado 1 mês antes e mantido até o terceiro mês de gestação) estaria indicado na profilaxia de defeitos do tubo neural nas mulheres, que previamente, tiveram recém nascidos com espinha bífida, encefalocele ou anencefalia. Hoje o CDC americano adota como medida de saúde pública a utilização de 400 microgramas da ácido fólico à toda mulher em idade fértil para a profilaxia destas patologias.
GANHO PONDERAL: O padrão característico é o acréscimo de peso cumulativo no I trimestre de 1 - 2 kg e depois, aumento de 0,3 – 0,5 kg por semana no II e III trimestres, totalizando 10 – 12 kg durante toda a gestação.
HIGIENE PRÉ –NATAL:
Exercícios: para a mulher, já acostumada aos exercícios aeróbicos antes da gestação, estes podem ser mantidos, mas não intensificando-os. Para as sedentárias, nada além de caminhadas a pé ou natação (estimulam a circulação, mantém tônus da musculatura abdominal e perineal, favorecem a função intestinal).
Trabalho: a atividade doméstica ou profissional não exagerada é permitida, no último mês é aconselhável a interrupção dos mesmos.
Viagens: desaconselham-se viagens aéreas após 36 semanas, da mesma forma que viagens de trem e ônibus quando muito longas , e de automóvel quando em pistas mau conservadas.
Asseio corporal: banho diário , evitando-se o banho de imersão quente prolongado ou sauna que predispõe à tonturas e desmaios. Atenção especial é dado à higiene gênito-anal em decorrência da maior umidade local, duchas vaginais são contra-indicadas. Cuidado com as mamas e prepará-las para o aleitamento. A escovação dos dentes e gengivas, bem como tratamento dentário se necessário, devem ser realizados.
Vestuário: as roupas devem ser práticas e confortáveis, preferência aos calçados sem saltos em virtude do equilíbrio alterado das grávidas. Utilização de porta seios, meias elásticas de média ou suave compressão para prevenir o aparecimento de varízes .Após 28 semanas, pode-se indicar a utilização de cintas de contenção abdominal.
Atividade sexual: nas gestantes sem queixas, o coito não é coibido. O mesmo é restringido em situações de ameaça de abortamento,rotura da bolsa das águas,trabalho parto prematuro, placenta prévea.
Imunizações: vacina de vírus vivo, mesmo atenuado, como sarampo, caxumba, rubéola são contra-indicados, e da febre amarela e poliomielite( Sabin ) é possível ser feita em vigência de epidemia ou viagem para área endêmica. As vacinações com vírus ou bactérias inativadas são permitidas, como Influenza, raiva, tétano, peste, tifo, cólera, pólio(Salk), pneumococo, hepatite B( se Hbs Ag- e paciente de alto risco). Não há contra-indicações para imunizações passiva contra difteria, tétano, hepatite B, raiva, hepatite A, sarampo.
Álcool: o alcoolismo crônico é determinante de mal formações congênitas como Síndrome fetal alcoólica ( microcefalia, desenvolvimento intelectual retardado ). Quando ingerido socialmente, em pequenas quantidades, não gera repercussões fetais.
Fumo: o hábito de fumar ( mais de 10 cigarros ao dia ) tem sido associado à abortamentos, partos prematuros e recém nascidos com baixo peso (Berkowitz,1988 ), portanto deve ser proibido.
Cafeína: não altera o desenvolvimento normal da gravidez ou leva a qualquer comprometimento do RN.
Drogas ilícitas: são prejudiciais ao feto.
Auto medicação: o obstetra deve informar à gestante, mais intensamente dos riscos nas primeiras 10 semanas, período de organogênese do feto.
Radiografia: devem ser evitados, especialmente aqueles com maior tempo de exposição ao Raio X, como os exames contrastados. O exame simples de extremidades e dentário , se necessário, com a devida proteção abdominal.
ORIENTAÇÕES PSICOLÓGICAS: Ao obstetra caberá as orientações no sentido de diminuir os episódios de ansiedade e depressão assim com como os sintomas psicossomáticos ( náuseas, vômitos , hiperemese )e encaminhar ao especialista se achar conveniente. Da mesma forma deverá prepará-la psico-fisicamente para o parto, fazendo com que participe de cursos para gestante.
Finalmente, o médico pré natalista deverá instruir sua paciente de como ocorre o trabalho de parto, do momento de procurar a maternidade, das vantagens que o parto normal representa sobre a cesareana, bem como orientá-las das medidas de higiene e contracepção a serem utilizadas no puerpério.
SINAIS E SINTOMAS COMUNS NA GESTAÇÃO
Introdução
A gravidez gera uma série de alterações anatômicas, fisiológicas e bioquímicas no organismo materno, que resultam em sinais e sintomas próprios. Alguns despertam apenas curiosidade, outros podem causar sintomas desagradáveis. Cabe ao pré-natalista a orientação, tranqüilização e a medicação quando necessário, para que a gravidez transcorra de maneira agradável.
O organismo materno sofre modificações para receber, nutrir, proteger, assim auxiliando no desenvolvimento e a oportuna expulsão do concepto.
Pele e anexos Calor
Ocorre um aumento da circulação cutânea, particularmente nos antebraços, mãos e pés. As mãos são pegajosas, e com freqüência a grávida queixa-se de calor, pois a temperatura cutânea se eleva.
Estrias
Aparecem geralmente após o 6* mês, são rupturas das fibras elásticas da pele, a principio vermelhas ou violáceas, com o tempo se tornando brancas., dificilmente desaparecem. Geralmente a região abdominal é a mais acometida, porém podem aparecer nas mamas, flancos, região lombar e sacra.
A aplicação de cremes próprios, em massagens circulares, tem ação discutível.
Linha Nigra e Melasma gravídica
O aumento da pigmentação cutânea aparece em 70% das grávidas, principalmente nas expostas ao sol, desde o 2* mês até o final da gravidez. A região mais acometida é da face, chamada de melasma gravídico, outros locais também são comuns, como a linha média do abdomem, denominada Linha Nigra. Esses aumentos da pigmentação costumam desaparecer ou diminuir após o parto. A prevenção e tratamento são discutíveis.
Acne e Hipertricose
O aparecimento de acne durante a gestação é comum. A hipertricose geralmente é discreta, porém algumas vezes pode se apresentar em excesso e com distribuição masculina. As unhas crescem numa velocidade maior, porém tornam-se quebradiças. O crescimento dos cabelos se acentua durante a gravidez, porém no puerpério é comum sua queda.
Aranhas vasculares e eritema palmar
Aranhas vasculares são alterações da micro circulação, que aparecem na face, pescoço, parte superior do tórax e braços. Ocorre em 2/3 das mulheres brancas e 1/10 das de origem negra. O eritema palmar é a hiperemia da palma das mãos, ocorre em 2/3 das mulheres brancas e 1/3 das mulheres de origem negra, com aparecimento a partir do 2* mês. Não tem significado clínico e desaparecem após o parto.
Vagina e períneo
Ocorre aumento da vascularização e da pigmentação do períneo. A secreção vaginal aumenta, e a vagina adquire a cor violácea.
Mamas
Aumento no tamanho e na sensibilidade logo nas primeiras semanas de gravidez. O uso de sutiã firme 24horas por dia, associada à compressas frias, são medidas efetivas para aliviar a mastalgia. A aréola aumenta sua pigmentação e o mamilo aumenta seu tamanho, ocorrendo também hipertrofia das glândulas sebáceas em volta do mamilo. Após 16 semanas pode aparecer o colostro.
Sistema de locomoção
Postura e deambulação
O aumento do volume e peso uterino e das mamas, muda o centro de gravidade, levando a uma lordose progressiva. As pernas se abrem aumentando a base, resultando na marcha anserina.
Dores lombares
Devido as alterações posturais e aumento da mobilidade das articulações causada pela relaxina, que é produzida pela placenta, podem aparecer dores lombares de variável intensidade.
Recomenda-se repouso várias vezes ao dia, em decúbito lateral esquerdo, associado a calor local, massagens, e se necessário, uso de analgésicos como o paracetamol 750mg VO 6/6hs.
Dores em baixo ventre
Pressão do peso uterino sobre a musculatura do parede abdominal, pelves e bexiga. Diferenciar das contrações uterinas.
Repouso em decúbito lateral esquerdo, uso de analgésicos.
Cãibras
Queixa de 30% das grávidas na segunda metade da gravidez, caracterizada por uma contratura muscular, principalmente nos membros inferiores, mais freqüentes a noite e mais acentuadas nas portadoras de varizes. Causada por baixos níveis sangüíneos de cálcio e altos níveis de fósforo.
Aumento da ingesta de líquidos, calor local e alongamento são medidas efetivas. Evitar o fosfato de cálcio, presente no leite, fornecendo outras fontes de cálcio, ou associando hidróxido de alumínio 8mls antes das principais refeições, que aumenta a absorção do cálcio e diminui a absorção do fosfato.
Desconforto nas mãos
Afetando 5% das grávidas, a sensação de dormência, fraqueza muscular e formigamento nas mãos, é causada pela distensão do plexo braquial, resultado da alteração na cintura escapular, causado pela lordose. Ocorre mais a noite e pela manhã, e pode persistir após o parto, pelo esforço ao carregar o bebê.
Sistema digestivo
Salivação excessiva
Aumento da salivação não é confirmada por alguns autores, e a produção de 1 a 2 litros de saliva por dia, é mantida durante a gestação, porém a dificuldade da grávida nauseada de engolir sua saliva, pode gerar a queixa. Ocorre também um aumento na incidência de cáries, pela redução do PH da saliva. Hipertrofia, hiperemia e aumento da fragilidade gengival, também aparecem, e a consulta odontológica deve ser recomendada.
Fome e sede
Há um aumento do apetite e da sede em mais da metade das gestantes, iniciando no primeiro trimestre e persistindo por toda gravidez. Alimentação fracionada, rica em frutas e verduras devem ser incentivadas. .
Pica
Mudanças qualitativas no hábito alimentar, atingem 70% das grávidas. Ocorre uma preferência por frutas ácidas, alimentos condimentados e outros, aversão a café, chá e frituras, também são comuns.
Vontade de ingerir alimentos sem valor nutritivo, ou a perversão do apetite, é admitido por algumas grávidas.
Náuseas e vômitos
São freqüentes até o final do 1*trimestre, geralmente pela manhã e melhorando com o transcorrer do dia, presente em 50-70% das grávidas e principalmente nas primigestas. Pode retornar ao final da gravidez, pelo fator compressão.
Diferenciar da hiperemese gravídica, pela presença de perda ponderal significativa e distúrbio hidroeletrolítico.
O tratamento consiste na alimentação mais freqüente e em menor quantidade, rica em carbohidratos secos, e a água deve ser ingerida no intervalos das refeições; suporte emocional também é recomendado. Cloridrato de Metoclopramida 10mg VO de 6/6hs, Dimenidrato 100mg VO de 6/6hs, entre outras drogas, podem ser utilizadas.
Azia
Queixa de 30 a 50% das grávidas, pode aparecer desde o primeiro trimestre. O refluxo da secreção gástrica para o esôfago ocorre pela diminuição da pressão, da peristalse e do tônus do esôfago, e ao final da gravidez, pela compressão e alteração da posição do estômago.
Fracionar as refeições, diminuir a quantidade, não deitar logo após as refeições e elevar a cabeceira da cama, são as recomendações. Os anti-ácidos tem valor questionável, já que a secreção ácida do estômago está diminuída.
Prisão de ventre e gases
Ocorrem devido à diminuição do tônus da musculatura lisa e da diminuição da motilidade intestinal, que são consequências da ação hormonal e compressão uterina.
Aumento da ingesta de líquidos e fibras devem ser incentivados.
Sistema circulatório
Desmaios e tonturas
Principalmente entre 12-26semanas, ocorre um seqüestro de sangue na pelves, abdomem e membros inferiores, e também uma diminuição da resistência vascular periférica, levando a hipotensão e diminuição do fluxo cerebral, que se associado à hipoglicemia piora o quadro, resultando em tontura, cefaléia e desmaio.
Repouso em decúbito lateral esquerdo, ou com os membros inferiores elevados e refeições mais freqüentes ajudam a diminuir a ocorrência.
Taquicardia e palpitação
O aumento do débito cardíaco, através do aumento da freqüência e do volume sistólico, podem gerar um sopro sistólico, extra-sístoles e palpitações.
Varizes
Devido a ação hormonal e compressão uterina sobre as veias do abdomem, aparecem as varizes nas pernas ou na vulva. O tratamento visa evitar ficar longos períodos em pé, repouso com as pernas elevadas e uso de meias elásticas.
Hemorróidas
Ocorre pela compressão uterina e ação hormonal sobre o plexo hemorroidário, que piora com a constipação. Regridem no pós-parto.
Edema de membros inferiores
O edema ocorre principalmente no final da gravidez, limitado aos tornozelos, e causado pelo mesmo mecanismo que as varizes, devido ao extravasamento de líquidos intravascular para o interstício. Na presença de edema generalizado, afastar Pré-eclampsia. A prevenção é a mesma recomendada nas varizes, e os diuréticos são contra-indicados.
Hipotensão supina (deitado com barriga para cima)
Na segunda metade da gravidez, na posição supina, o útero comprime a veia cava, diminuindo o retorno venoso e o débito cardíaco, que em 10% das grávidas resulta em uma redução maior ou igual a 30% da pressão sistólica, levando a um reflexo vaso-vagal com bradicardia e hipotensão.
Sistema Respiratório
Sangramento nasal e alterações da voz
Desde o inicio da gravidez ocorre uma dilatação capilar de todo trato respiratório, resultando em mudanças na voz, obstrução nasal e sangramento nasal.
Falta de ar
A falta de ar é uma queixa de 60 a 70% das grávidas. Durante a gravidez ocorre um aumento de 20 a 30% no consumo de oxigênio, compensado por uma respiração mais profunda, que aumenta o esforço respiratório. A redução da capacidade de difusão e a elevação do diafragma pelo crescimento uterino, também contribuem para agravar a sensação de falta de ar da grávida.
Sistema Urinário
Aumento da frequência urinária o aumento do fluxo plasmático e da filtração glomerular, que está presente desde o inicio da gravidez, resulta em aumento do débito urinário, que chega a um acréscimo de 50% no inicio do 2*trimestre. A compressão uterina sobre a bexiga, que se acentua após 16 semanas de gravidez, diminui a capacidade vesical, aumentando assim a freqüência urinária. Ocorre também uma diminuição da pressão intra-uretral, que resulta em perda urinária involuntária. Diferenciar de bolsa rota.
Sistema nervoso
Enxaqueca e Depressão
Aparecimento ou piora das crises de enxaqueca se devem a um aumento da retenção líquida, e analgésicos podem ser utilizados, como Paracetamol 750mg VO até de 4/4 horas. Depressão e outros distúrbios psíquicos são resultados das alterações bioquímicas da gravidez . Sonolência, fadiga e perda da memória tambem são queixas comuns.
SÍNDROMES HIPERTENSIVAS
patologia clínica mais frequente da gestação, e junto com infecções e hemorragia formam tríade responsável por grande obituário materno e fetal.
Atualmente , há a tendência em considerar como hipertensão na gravidez pressão arterial maior ou igual a 140X90 mmhg, ou elevações nos níveis pressóricos de pelo menos 30 mmhg na pressão arterial sistólica e/ou 15 mmhg na pressão arterial diastólica não importando quais os valores absolutos alcançados.
As síndromes hipertensivas compreendem duas entidades clínicas de etiologia completamente diferente, a primeira denominada hipertensão induzida pela gravidez ou pré-eclâmpsia (DHEG) e outra é a hipertensão crônica que coincide com a gestação. Aquela deve estar associada à proteinúria e ao edema e em quadros graves associar-se à crises convulsivas denominada então de eclâmpsia.
DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO (DHEG):
Aparece normalmente após 20 semanas de gestação exceto nas gestações molares onde pode ser mais precoce . Etiologia não definida mas parece que em decorrência de placentacão anormal ,alterações imunológicas por não adaptação materna ao tecido trofoblástico em implantação ou herança genética.
ECLÂMPSIA:
É o aparecimento de crises convulsivas em pacientes com pré eclâmpsia
Frente a uma paciente com pré eclâmpsia nós iremos adotar a conduta conforme a gravidade da doença e idade gestacional da paciente . Estando o feto com idade gestacional avançada vamos interromper às gestações e em gestações prematuras estas pacientes permanecerão internadas para controle clínico na tentativa de prolongar ao máximo a gestação, contribuindo para diminuir as complicações inerentes à prematuridade
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
DMG( Diabetes Mellitus Gestacional )é definida como uma intolerância a carbohidratos de severidade variável que é reconhecida durante a gravidez, independente da glicemia mantida após o parto.
Fatores de risco
Obesidade (mais que 20% do seu peso ideal)
Parente de primeiro grau com diabetes
Grupo étnico de alto risco (Africano, Hispânico, Nativo
Americano, Asiático )
Parto de feto maior que 4000g .
Hipertensão (pressão maior que 140/90 )
HDL colesterol < = 35mg/dl ou triglicerídios >=250 mg/dl
Tolerancia diminuida a glicose (Glicemia de jejum 110-126)
Rastreamento:
Glicemia de jejum na primeira consulta
Realizar TTOG 50 (teste sobrecarga oral de glicose )em todas as pacientes com 24 –28 semanas de
gestação
Diagnóstico:
Tolerancia diminuida a glicose 110-126mg/dl
Glicemia de jejum (mínimo 12 horas) excedendo 126mg/dl
TTOG 50 Maior ou igual a 186mg/dl
TTOG 100 com pelo menos 2 pontos alterados
TTOG 100 O, Sullivan/Mahan (valores normais)
Jejum 105 mg/dl
1h 190 mg/dl
2h 165mg/dl
3h 145mg /dl
Conduta:
3. 1. Internação
4. 2. Dietoterapia por 3 dias
3. Exames complementares
4. Utilização de insulina se necessário.
5. Exercícios físicos
Após controle adequado dos níveis glicêmicos a paciente continuará seu pré natal em serviço de gestação de alto risco
Complicações Maternas:
Distúrbios hipertensivos durante a gestação
Edema
Infecções do rim
Aumento volume liquido amniótico
Trabalho de parto pré termo
Hipoglicemia
Relação Hiperglicemia / Complicações Fetais:
1o Trimestre : Malformação congênita (SNC,
esqueléticas,cardiovascular,trato digestivo, renal)
2o Trimestre : diminuição de desenvolvimento intelectual ,complicações
e outras complicações fetais
3o Trimestre : macrossomia (feto grande), RCIU.
ALTERAÇÕES DO VOLUME DO LÍQUIDO AMNIÓTICO
POLIDRÂMNIO
É o excesso na quantidade do líquido amniótico (LA) estando associado à complicações perinatais. Classicamente é caracterizado quando o volume do LA é superior a 2000 ml, sua incidência é de 0,4% a 1,5% das gestações.
Os fatores etiológicos normalmente relacionados são anomalias fetais, patologias maternas e placentárias.
Anomalias fetais obstruções do trato digestivo, anomalias do SNC, congênitas, esqueléticas, cardíacas, infecções por rubéola, sífilis, toxoplasmose, enttre outras.
Patologias maternas diabete melito, aloimunização
Patologias placentárias Síndrome transfusor-transfundido, corangioma, placenta circunvalada.
Suspeitamos do diagnóstico quando a altura de fundo de útero ultrapassa a esperada para determinada idade gestacional e confirmamos o mesmo com a ultrassonografia.
Para tratamento devemos tratar a causa básica, inibição do trabalho de parto prematuro se instalado, situações especiais poderemos utilizar indometacina e esvaziamento do polidrâmnio .
OLIGOÂMNIO
É conceituado como diminuição na quantidade de líquido amniótico (LA). Sua incidência é estimada entre 0,5% a 5,5%.Caracterizado por volume de LA inferior a 300-400 ml.
O diagnóstico é confirmado através da ultrassonografia , mesmo com este exame existem dificuldades na quantificação exata do volume de LA durante a gestação.
As patologias mais frequentemente envolvidas com diminuição do LA são:
Patologias fetais CIUR (crescimento fetal retardado intrautero) , anomalias renais, cromossomopatias
Patologias maternas doenças hipertensivas, doenças do colágeno, DM, drogas (indometacina)
Patologias placentárias descolamento prematuro da placenta .
Para tratamento, indicamos a interrupção da gestação em situações com maturidade fetal. Em prematuros temos preconizado a internação da gestante para avaliação de vitalidade fetal, o repouso adequado também melhora o volume do LA, permitindo a postergação da resolução obstétrica.
TRABALHO DE PARTO PREMATURO
É caracterizado pelo aparecimento de contrações uterinas , que ocorrem após 20 semanas e antes de 37 semanas de idade gestacional, segundo OMS, estas contrações devem ser de pelo menos uma a cada 10 minutos e com capacidade para determinar modificações plásticas no colo do útero.
O fator causador do trabalho de parto prematuro é desconhecido portanto são vários os fatores predisponentes como: desnutrição, idade materna, tabagismo, alcoolismo, anomalias uterinas, amniorrexe prematura, gestação gemelar, polidrâmnio, óbito fetal, estados hipertensivos, infecção urinária e genital.
Para tratamento paciente é mantida em repouso, deitada lado esquerdo do corpo, que diminui as contrações e melhora a circulação útero placentária , utilizamos infusão venosa de soro glicosado e medicação para inibição das contrações uterinas (salbutamol, terbutalina, ritodrina, indometacina, outras)
ROTURA PREMATURA DAS MEMBRANAS AMNIÓTICAS
É a rotura das membranas amnióticas que ocorre antes do início do trabalho de parto em qualquer fase da gestação, a incidência é em torno de 10% das gestações.
A causa ainda não foi totalmente esclarecida, mas acredita-se que sejam mecanismos inflamatórios e infecciosos envolvidos.
Conduta - nas gestações acima de 34 sem. procuramos interromper a gravidez, pois a maioria dos fetos já atingiram a maturidade pulmonar.
- Gestações entre 24-34 sem. adotaremos uma conduta expectante, verificando o bem estar fetal, investigando constantemente qualquer sinal de infecção na mãe e ou feto, utilizamos nesta gestantes corticóide que vão auxiliar no amadurecimento do pulmão do feto. A gestação será interrompida quando atingida a 34* sem. ou com qualquer sinal de sofrimento fetal ou infecção intrauterina.
- gestações inferiores a 24 sem. é questionável aguardar a evolução da gravidez em virtude do grande número de complicações que podem acometer mãe e filho como infecções e hipoplasia pulmonar fetal. Nesta situação discute-se claramente com a família os riscos frequentes de complicações.
PRENHEZ ECTÓPICA
Quando o ovo se implanta fora da cavidade corporal do útero, portanto em posição intra-uterina anômala, trompas uterinas, ovário ou abdomen materno.
Incidência varia 0,3-1% das gestações.
São considerados fatores de risco para gravidez ectópica : antecedentes de doença inflamatória pélvica, gravidez após falha de dispositivo intra-uterino (DIU), ou minipílula, antecedente de cirurgia tubária, antecedente de prenhez ectópica, gravidez após reprodução assistida.
A prenhez tubária representa 98-99% das gestações ectópicas e nestas , principalmente a região ístmica ou ampular das trompas.
Diagnóstico: clínico :atraso menstrual, dor abdominal, sangramento vaginal, massa anexial com dor à sua mobilização, associado à níveis de BhCG positivo e também imagem ultrassonografica de massa, saco gestacional ou até mesmo embrião em topografia extrauterina na grande maioria das vezes chegaremos a um dignóstico conclusivo desta patologia.
Tratamento : na presença de rotura tubária o tratamento consiste na retirada da trompa afetada e em situações onde a trompa encontra-se íntegra sem desejo de gestação futura também opta-se pela cirurgia, e naquelas pacientes que querem preservar suas trompas adota-se tratamento com medicação quimioterápica.
PLACENTA PRÉVIA
É a implantação de qualquer parte da placenta em segmento inferior do útero após 28 semanas de idade gestacional , com incidência de 0,5-1% das gestações.
Fatores etiológicos importantes da placenta prévia são vascularização deficiente em sítios normais de implantação da placenta, placentas grandes fazendo com que partes da mesma situem-se em regiões uterina inferior ,assim como idade materna avançada, multiparidade, curetagens repetidas, cirurgias uterinas e cesáreas anteriores aumentam o risco desta patologia.
Diagnóstico : sangramento genital vermelho vivo, indolor, sem causa aparente, que tende a ser de forma repetida e que vai se agravando, a conclusão diagnóstica é dada com realização da ultrassonografia confirmando a posição baixa desta placenta.
Para o nascimento , se a placenta obstruir completamente o canal do colo do útero deverá ser realizado a cesareana e em situações de obstrução parcial não há contra indicações para o parto normal.
DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA
É a separação da placenta normalmente implantada no corpo uterino em gestação acima de 20 semanas e antes da expulsão fetal. Incidência varia de 1/86 a 1/200 das gestações sendo uma das mais graves complicações obstétricas e responsável por 15-25% de todas as mortes perinatais.
Fatores predisponentes : síndromes hipertensivas , traumas abdominais externos, tumor e malformação uterina, uso de drogas, fumo, descompressão uterina abrupta (após o esvaziamento do polidrâmnio , expulsão do primeiro feto na gestação múltipla).
Diagnóstico: basicamente clínico, caracterizado por dor abdominal abrupta de forte intensidade, sangramento vaginal, parada dos movimentos fetais, associado a sinais de hipovolemia , aumento do tônus uterino, alteração dos batimentos cárdio fetais. Ultrassonografia pode ajudar no dignóstico se identificar o coágulo retroplacentário.
Em situações onde o feto encontra-se vivo interromperemos a gestação da forma mais rápida normalmente por cesareana. No óbito fetal o parto vaginal deverá ser acelerado. Tendo-se sempre em vista o bem estar materno com reposição volêmica , assim como fatores de coagulação se necessário.
