Na gravidez, ocorre uma resistência bastante aumentada à utilização de glicose pelo organismo materno. Esta resistência é provocada por hormônios produzidos na placenta (hormônio lactogênio placentário, progesterona, glucagon, prolactina), e tem a função de possibilitar que a glicose permaneça elevada no sangue materno, facilitando seu transporte e difusão pela placenta até o feto. Estes hormônios dificultam a captação e a utilização celular de glicose promovida pela insulina, o hormônio responsável por “diminuir” a glicose no sangue. Este efeito é mais intenso a partir da metade da gestação, quando o feto adquire um forte ritmo de crescimento e demanda uma quantidade elevada de proteínas, carboidratos e elementos minerais para sua utilização.
A medicina não sabe exatamente o que causa a diabetes gestacional, mas existem algumas pistas a serem exploradas. A placenta suporta o bebê enquanto ele cresce. Os hormônios da placenta ajudam o bebê a se desenvolver. Mas esses hormônios também bloqueiam a ação da insulina da mãe em seu corpo. Esse problema é chamado resistência à insulina. A resistência à insulina torna difícil para o corpo da mãe usar a insulina.
Ela pode necessitar até três vezes mais insulina. A diabete gestacional começa quando o corpo da gestante não é mais capaz de produzir e usar toda a insulina que ele precisa para a gravidez. Sem insulina suficiente, a glicose não pode ser transformada em energia. Os níveis de glicose se tornam extremamente elevados. Isso é chamado hiperglicemia. O diabetes gestacional refere-se a qualquer forma de diabetes diagnosticado durante a gravidez, principalmente a tipo ll.
Apesar de conhecermos o diabetes como elevação do açúcar no sangue, a alteração no metabolismo de insulina agride também o metabolismo de gorduras e proteínas no organismo.
Causas
A causa exata do diabetes gestacional é desconhecida. Contudo, os especialistas acreditam que o diabetes gestacional pode ser uma etapa do Diabetes Melittus tipo ll, pelas semelhanças clínicas existentes entre eles.
Fatores de risco
A presença do diabetes gestacional determina uma gestação de risco, os fatores de risco mais importantes são:
• Idade materna superior a 25 anos
• Baixa estatura
• Presença de hipertensão arterial
• Gordura de localização abdominal
• História pessoal do diabetes
• Presença de parentes de 1º grau com diabetes
• Gestações anteriores com bebês muito grandes ou com má-formação
• Retardo de crescimento do feto
• Morte fetal ou neonatal sem causa aparente
• Aumento excessivo de peso na gravidez atual
• Altura uterina maior do que a esperada para a idade da gestação
• Crescimento acentuado do feto (macrossomia)
• Presença de grande quantidade de líquido amniótico
Sintomas
• Urinar muito (poliúria);
• Ter sede exagerada (polidipsia);
• Comer muito (polifagia);
• Alteração exagerada de peso (perda ou ganho);
• Cansaço;
• Fraqueza;
• Desânimo.
O diabetes gestacional pode estar presente mesmo sem que a mulher apresente quaisquer sintomas.
Conseqüências do aumento anormal da glicose para a mãe e o bebê
• Macrossomia a criança cresce muito e pode nascer pesando mais de 4 Kg;
• Parto cesariano em função do tamanho da criança;
• Bebê com hipoglicemia (níveis reduzidos de açúcar no sangue);
• Morte fetal intra-útero;
• Infecções urinárias freqüentes na gestação;
• Parto prematuro em função de excesso de líquido amniótico no útero, causando, inclusive, aumento exagerado da barriga e do peso corporal.
Diagnóstico
A Associação Americana de Diabetes recomenda que todas as gestantes sejam testadas entre a 24ª e a 28ª semana, porque é nesta época que a placenta começa a produzir altos índices hormonais, o que provoca a resistência à insulina.
O diagnóstico do diabetes gestacional é feito através de um teste de tolerância à glicose no qual a gestante ingere 50 gramas de glicose com medida da glicemia após uma hora. Um resultado menor ou igual a 140mg/dl é considerado normal e não é necessário outro tipo de teste. Caso o resultado seja maior que 140mg/dl, é feito um novo teste de tolerância a glicose, desta vez com medidas de glicemia até 3 horas. O diagnóstico de diabetes gestacional é feito quando o resultado deste teste de 3 horas está alterado.
Exames
O controle do tratamento do diabetes gestacional é feito com a monitorização da glicose. Isso pode ser feito em laboratório com a retirada de sangue ou em casa, com as tiras reagentes e glicosímetro. Recomenda-se que as mulheres em uso de insulina façam o controle das taxas de glicose com maior freqüência, para ajuste do tratamento. O médico indicará a melhor maneira de monitorizar as taxas de glicose.
Nas mulheres que usam insulina, pode ser necessário examinar o sangue com freqüência, talvez quatro ou mais vezes por dia. As medidas integradas de glicose (a mais importante é a taxa da glico-hemoglobina) em geral são de pouca utilidade no diabetes gestacional, pois elas estão, na grande parte das vezes, normais. Lembre que o diabetes gestacional é de duração curta, então isso faz com que a glico-hemoglobina não se modifique nesse período curto.
No final da gravidez a gestante será orientada a fazer exames que avaliam o bem estar do bebê com mais freqüência. O médico conversará com ela a respeito de quando iniciará essa avaliação, dependendo do tipo de tratamento a ser realizado.
A mulher que apresentou diabetes gestacional precisa ser reavaliada após 2 meses do parto com um exame das taxas de glicose.
Apesar do diabetes gestacional ser considerado uma situação de gravidez de alto risco, os cuidados médicos freqüentes e os cuidados tomados pela pessoa que o apresenta possibilitam que a gestação corra tranqüila e que o bebê nasça no momento adequado e em boas condições de saúde.
Terapia Insulínica
O médico poderá recorrer à terapia insulínica caso haja dificuldade para atingir resultados satisfatórios somente com dieta. É comum que a resistência à insulina atinja o auge durante o terceiro trimestre.
O tratamento com insulina está, em geral, indicado quando as taxas de glicose em jejum fiquem acima de 105 mg/dl e as taxas de glicose medidas 2 horas após as refeições acima de 130 mg/dl. O momento de iniciar a insulina será orientado pelo médico, dependendo de cada situação.
O uso da insulina pode incluir uma mistura de insulinas de ação curta e intermediária. Em geral, está recomendado o uso fracionado das doses de insulina. O médico combinará com a gestante o melhor esquema de tratamento para o caso.
É comum haver a necessidade de aumento das doses de insulina mais no final da gravidez (a partir do terceiro trimestre). Isso simplesmente significa que a resistência à insulina está aumentando.
No terceiro trimestre da gravidez, os níveis baixos de glicose que levariam à hipoglicemia chegam a ser raros. Contudo, mulheres que usam insulina estão em risco de apresentar hipoglicemia. Para prevení-la, deve seguir um planejamento alimentar com atenção aos horários e fazer as adequações necessárias à prática de exercício em função das alimentações.
Prevenção
Ter conhecimento dos fatores de risco e fazer um bom controle pré-natal, principalmente durante a 24a. e 28a. semanas de gravidez ajudará a um prognóstico logo no início da diabetes gestacional.
Tratamento
Pelo fato do diabetes gestacional prejudicar a mãe e o bebê, o tratamento deve ser iniciado o quanto antes. O tratamento do diabetes gestacional visa manter os níveis de glicose no sangue iguais aos de mulheres grávidas que não têm diabetes gestacional. Também, o tratamento do diabetes gestacional sempre inclui dieta alimentar especial e atividade física periódica. Pode incluir também teste diário de glicose no sangue e injeções de insulina. O acompanhamento médico é fundamental para que o tratamento possa ser alterado na medida da necessidade.
O tratamento do diabetes gestacional ajuda a diminuir o risco de uma cesariana se necessária for devido ao tamanho do bebê. O tratamento correto possibilita a mulher conduzir a gravidez e o parto saudáveis, e pode ajudar a evitar futuros problemas de saúde para o bebê.
Parto
O DG não é uma indicação para parto cesáreo ou parto antes de 38 semanas completas de gestação; entretanto, após este período o risco de macrossomia é maior. Desta forma, se o feto for viável, deve-se programar o parto para a 38ª semana.
Para o parto programado, a gestante deve permanecer em jejum, aplicar 1/3 da dose matinal de insulina e receber infusão contínua de glicose a 5%. O controle glicêmico deve ser feito com glicemia capilar de 4/4h e administração de insulina regular se necessário.
Pós-parto
O aleitamento materno deve ser estimulado, e se houver hiperglicemia neste período, esta deve ser controlada com insulina. A partir da 6ª semana após o parto, a paciente deve ser reavaliada com nova glicemia de jejum e classificada de acordo com os critérios diagnósticos atuais.
Depois da gravidez
O diabetes gestacional usualmente desaparece depois da gravidez, mas existe uma chance de quase 70% que ela retorne numa gravidez futura. Em poucas mulheres, entretanto, a gravidez descobre diabetes do tipo l ou tipo ll. É difícil dizer se essas mulheres têm diabetes gestacional ou apenas diagnosticaram sua diabetes durante a gravidez. Essas mulheres precisarão continuar o tratamento do diabetes depois da gravidez.
Muitas mulheres que tiveram diabetes gestacional desenvolvem diabetes tipo ll anos depois. Parece haver uma relação entre a tendência para ter a diabetes gestacional e diabetes tipo ll, ambas envolvendo resistência à insulina. Certas mudanças básicas no estilo de vida podem prevenir a diabetes depois da ocorrência do diabetes gestacional.
Cumprir uma simples dieta diariamente, como ingerir uma variedade de alimentos incluindo frutas frescas e legumes, limitar a ingestão de gorduras para 30% ou menos do total de calorias diárias, e vigiar a quantidade de comida ingerida. Hábitos alimentares saudáveis podem ser a chave para a prevenção da diabetes e outros problemas de saúde.
Exercícios físicos regulares permitem ao seu corpo usar a glucose sem produção de insulina extra. Isso ajuda a combater a resistência à insulina e é o que torna o exercício físico muito benéfico para as pessoas com diabetes. É importante nunca iniciar um programa de exercícios sem o acompanhamento médico.
Complicações de longo prazo
Como citado anteriormente, as pacientes com DG possuem maior chance de desenvolverem DM tipo ll, principalmente se forem obesas. Crianças nascidas de mãe com DG possuem uma chance maior de serem obesas, terem intolerância à glicose ou diabetes na adolescência.
Ações de enfermagem
A conduta obstétrica deve seguir o protocolo de uma gestação de alto risco.A via de parto é uma decisão obstétrica porem deve-se levar em conta o risco de macrossomia, que após a 38ª semana é maior.
A amamentação deve ser estimulada e em caso de hiperglicemia nesta fase a insulina deve ser usada para controle.A partir da 6ª semana pós-parto a glicemia de jejum deve ser realizada e o resultado avaliado pelos critérios de rotina.
A paciente portadora de diabetes gestacional tem maior risco de desenvolver hipertensão, pré-eclâmpsia e de necessitar de cesariana. Os riscos de macrossomia fetal, hipoglicemia, hipocalcemia, policitemia, icterícia prolongada também estão aumentados para estes fetos, além de uma chance maior de serem obesos e desenvolverem diabetes. Gestantes com diabetes gestacional têm maiores probabilidades de no futuro desenvolverem diabetes melitus tipo II, principalmente as obesas.
Diante do exposto estamos convencidos de que a abordagem de uma gestante com diabetes gestacional deve ser multidisciplinar e humanizada, devendo envolver o trabalho e a atenção do obstetra, endocrinologista, assistente social, enfermeira, bioquímico, nutricionista e outros visto que se trata de uma patologia complexa que demanda cuidados especiais. O que constatamos na prática é que a maioria dos serviços de pré-natal em nosso país, principalmente os do interior não estão preparados para diagnosticar nem acompanhar os casos de diabetes gestacional.
O SAÚDE NO FOCO agradece aos alunos do CETEC- Linhares que cederam essa pesquisa;
ALEXANDRA DE JESUS SILVA
MARCO ANTÔNIO SCHIMILT
PRISCYLA AMORIM MIRANDA
RHIENNE KELLER SCHULZ SILVA
ROSIANE COLODETTI
VINICIUS RODRIGUES FERREIRA FERRETTI
VALKIRIA CESTARI
